麻疹

流行病学：

    1.传染源  急性期患者为惟一传染源，无症状的带病毒者或隐性感染者较少，并一向认为这些亚临床型患者传染性几乎没有，但近年来从这些患者的体液中分离到麻疹病毒，故认为可能是不能忽视的另一个麻疹传染源，值得引起注意。

    2.传播途径  主要由急性期麻疹患者直接经呼吸道传播，病毒颗粒随飞沫到达受染者鼻部，也可能经眼结合膜入侵，在密切接触的儿童之间也可经污染病毒的双手直接传播，经第三者或间接传染的机会很少。病儿在前驱期有上呼吸道卡他症状，咳嗽、流鼻涕时传染性最强，一般在出疹前后几天都具传染性，出疹后2～3天呼吸道分泌物中麻疹病毒已分离不到。

    3.人群易感性  未患过麻疹，也未接种过麻疹疫苗，或多年前接种过疫苗而抗体已下降较低水平的人，都无抵抗麻疹病毒的足够免疫力，易感者密切接触麻疹患者后，90%以上可得病。在推广应用疫苗之前，人群集居，交通发达的城市中麻疹经常流行，幼年时大多患过麻疹，获得持久免疫力，因此易感人群大多为5岁以下小儿，除了6个月以下小婴儿因尚有得自母亲的被动免疫力外。在偏僻农村、山区或孤岛由于交通不便，多年未传染麻疹，则易感者年龄较大。幼年时接种过麻疹疫苗，以后未复种加强，其免疫力逐年下降，也有可能再感染麻疹，故也应属易感者，此类母亲所生新生儿因未能获得来自母体足够的被动抗体，故也缺乏免疫力。

    4.流行特征  20世纪前50年，世界各国都有麻疹流行，其流行情况几乎无地区差异，自60年代起接种麻疹疫苗后，推广疫苗的国家麻疹发病率和病死率大大下降，如我国麻疹发病率已自70年代的5000/10万下降到1988年的8.9/10万，美国发病率也降至2.7/10万，进入21世纪本地麻疹野毒株已很少在计划免疫实施完善的国家发现。然而自80年代中期起普种疫苗国家麻疹发病率又有上升反跳趋势，在美国，南美洲、欧洲、澳洲和非洲不断有暴发流行发生。如在美国1985～1986年流行病学调查发现患者年龄有所变化。67%为婴儿期接种过疫苗的学龄儿童，青年、成人也不少，对20世纪90年代局部流行中调查发现50%为1岁以下的婴儿，大多为漏接种疫苗或接种失败者。我国浙江省宁波市某医院对比1965年普种疫苗前和2000年推广疫苗30余年后住院麻疹患者的年龄分布也证实有同样的患病年龄变化；1965年(222例)发病年龄从6个月到17岁，平均年龄为3.4岁±3.1岁，患者集中在9个月到4岁(占76.6%)这一年龄段；而2000年收治的患者(135例)年龄分布自出生后22天新生儿到43岁中年人，平均年龄18.9岁±13.5岁，以8个月以下婴儿(占11.9%)以及20岁以上的成人(占54.8%)占大多数。这些流行病学资料说明广泛采用麻疹疫苗后患病年龄高峰有向大年龄推迟现象。普种麻疹疫苗前，高峰发病年龄为1个月～5岁(90%)，而8个月以下小婴儿麻疹患病率也有增加趋势。这与采用麻疹疫苗所产生的特异免疫力不如患过自然麻疹后获得的免疫力较强而持久，并随年龄增长而逐年减弱有关。幼年接受疫苗的孕妇具有的免疫力也不如患过麻疹的母亲，胎儿获得的被动免疫力也低，致使新生儿和8个月以下的小婴儿也成为麻疹易感儿。在采用疫苗之前，人群集居的城市每当易感者超过40%时即可发生麻疹大流行，约相隔1～2年就可发生一次流行；农村山区居住分散，交通不便，易感者高达60%～80%时才有发生流行可能，两次流行相隔时间可长至5年以上。目前疫苗接种计划实施不完善的地区仍有同样流行规律。任何季节都可发生麻疹，在亚热带流行高峰大多发生在寒冷、湿度低的冬春季节，在赤道热带地区则干热季节流行也不少。发病率无性别差异，男女一样发病，但似乎并发症在男性较多。麻疹在各国流行，也无明显的种族差异，但在经济落后、营养条件差、卫生状况恶劣地区麻疹发病率相对较高。总之，普种疫苗前和后麻疹流行病学特点有明显不同：普种疫苗后发病率下降快速，并使以往明显的流行高峰削平；发病年龄高峰推迟，以学龄期(5～15岁)儿童发病为多，青壮年患病数增加；各次流行之间的规律性间隔已不显著；临床表现以轻症为多，并发症减少，病死率下降。

    据WHO估计2000年全球麻疹患者仍高达3000万～4000万例，麻疹相关死亡达77.7万例，2001年情况与2000年相似。2001年报告全球麻疹病例中59.63%发生在非洲地区(南非国家却发病很少，1999年仅100例，死亡2例)；西太区占全球总病例21.33%；东南亚地区7.96%；欧洲7.07%；东地中海区占3.94%。麻疹相关死亡病例绝大多数发生在非洲和东南亚。近年来世界各地区麻疹流行情况与其常规免疫麻疹疫苗覆盖率有密切关系。据WHO/UNICEF估计，2001年发达国家的麻疹疫苗覆盖率高达91%，发展中国家为71%，最不发达国家仅63%，各地区间相差甚大，其中美洲区达91%，欧洲区为90%，西太区为81%，东地中海区为73%，东南亚区为61%，非洲区为59%。总计麻疹疫苗覆盖率≥90%的国家有98个(占51%)；＜90%的国家共88个(占46%)，主要在非洲、亚洲和南美洲；其余5个国家(3%)无资料。故而要在世界上消灭麻疹必须在扩大麻疹疫苗免疫覆盖率、根据麻疹病毒近年来的基因变异情况改进麻疹疫苗和免疫方案等方面，通过全世界共同努力才能切实达到目标。

    根据血清流行病学调查，人群中无麻疹病史者抗体阳性率也可高达8.5%～33%，此外麻疹流行后也发现临床上无症状者抗体水平也有上升，故目前认为由亚临床的隐性感染获得免疫力者人群中不在少数。接种麻疹疫苗后血清中出现的特异抗麻疹病毒抗体有逐年下降趋势，一旦接触急性期麻疹患者，也可得隐性亚临床麻疹或轻型麻疹。大多报告认为血凝抑制(HI)抗体如≥1∶16者基本不发生隐性感染，抗体水平越低，发生隐性感染或轻症者越多。我国浙江诸暨(1987年)报告HI抗体在1∶2者隐性感染率可达83.3%，1∶4者32.7%，1∶8者仅14.3%。在麻疹经常流行地区原发亚临床麻疹病毒感染为5%～15%，继发隐性感染的比例可能更高，尤其是接种麻疹疫苗后获得免疫者。

病因：麻疹病毒属副黏液病毒科(paramyxoviridae)、麻疹病毒属(morbillivirus)，与其他副黏液病毒不同之处为无特殊的神经氨酸酶活力。麻疹病毒为单股负链核糖核酸(RNA)病毒，对较大，镜下一般呈球形，径150～300nm，形态多变，有时可呈丝状。病毒中心由核糖核酸和对称的螺旋形衣壳组成，外盖脂蛋白包膜，上有短小突起带血凝素，可凝集猴红细胞。对最早分离的麻疹病毒Edm株进行基因测序，已知其基因组不分节，长度约15893bp，共有六个结构基因，编码六个结构蛋白，从3＇端开始依次为：核蛋白(N)分子量60×10³、磷酸蛋白(P)分子量72×10³、膜蛋白(M)分子量37×10³、血溶素(F)分子量60×10³、血凝素蛋白(H)分子量78×10³～80×10³以及依赖于RNA的RNA聚合酶-大蛋白(L)分子量210×10³，其中N、P、L蛋白与病毒RNA结合，而另外三种M、H、F蛋白则与病毒包膜结合。N蛋白为麻疹病毒的主要蛋白，以磷酸化形式存在，在基因包装、复制和表达方面发挥主要作用，还参加RNA的结合，核膜结构的形成等。P基因可编码三种长度不同的蛋白，即P、C、V蛋白。P蛋白为磷酸化的聚合酶结合蛋白，与N及mRNA结合成复合物，参与RNA的包膜和调控N蛋白的细胞定位。V蛋白和C蛋白可能具有调控复制与转录的功能。L基因编码的蛋白与一般依赖RNA的RNA聚合酶相同。P与L蛋白和核衣壳共同形成核蛋白复合物。M基因编码的膜蛋白处于病毒包膜与核壳体之间，为一种非糖基化蛋白，形成病毒包膜的内层，维持病毒颗粒的完整，作用于病毒的繁殖，与病毒装配和芽生有关。F基因编码融合蛋白，为一种糖基化蛋白，在包膜表层，其前体F0无生物活性，裂解为F1和F2蛋白时才具活性。F蛋白与病毒的血溶活性和细胞膜融合活性有关，当病毒扩散时，使细胞与细胞融合。H基因编码血凝蛋白，为一种糖基化表面蛋白，有血凝作用，为血凝素，在病毒黏附于宿主细胞时起作用。现已知H蛋白含细胞受体结合位点，可与存在于宿主细胞表面的麻疹病毒受体(CD₄₆)结合，启动病毒在宿主体内的感染过程。麻疹感染时，人体可产生对这三种包膜复合蛋白的抗体，F蛋白和H蛋白是麻疹病毒接触人体免疫系统，引起机体产生抗体应答的主要病毒抗原。有认为缺乏对F蛋白的抗体可在临床上引起异型麻疹，而缺乏对M蛋白的抗体则与麻疹亚急性硬化性全脑炎(SSPE)的发病相关。

    麻疹病毒可适应人、猴、狗的组织细胞培养，也易在鸡胚细胞中培养传代。从患者标本中分离病毒，一般应用原代人胚肾或猴肾细胞最易成功。细胞培养中可出现两种病变：一为发生细胞融合，形成巨大融合细胞，可含10～130余个核，并有核内包涵体；另一种病变为细胞变成梭形或放线状。人类是麻疹病毒唯一的自然宿主，猴也可发生感染，症状较轻。麻疹病毒野毒株不能感染实验室中小动物，但疫苗株麻疹病毒已可经脑内注射感染新生乳鼠。

    麻疹病毒在体外较不稳定，易失活，对热、干燥、紫外线及脂肪溶剂如乙醚、氯仿等极为敏感，故煮沸、日照及一般消毒剂均易灭活，在56℃ 30min即可灭活，在pH7时病毒生存好，而pH＜5或＞10均不能存活。随患者飞沫排出体外的麻疹病毒在一般室温下其活力至少可维持34h，若病毒悬存于含有蛋白质的物质如黏液中，则其存活时间可延长，因蛋白质可保护病毒不受热和光的影响，受蛋白质保护的麻疹病毒可在－70℃下保存活力5年以上。

    长年以来一直认为麻疹病毒是遗传性、抗原性稳定的一种病毒，只有一个血清型，但从20世纪80年代以来世界各地分离到的麻疹病毒野毒株，与五六十年代相比，在生物学特性和抗原性上出现不少差异，主要表现为血凝和血吸附性消失，细胞培养敏感范围缩小及发生抗原性漂移。通过测定各地流行的麻疹病毒野毒株基因序列，发现存在各种基因变异。2001年WHO将其划分为八个基因组(A，B，C，D，E，F，G，H)和20余个基因型(A，B_1-3，C_1-3，D_1-9，E，F，G_1-3，H_1-2)。A型首次于1954年分离到，在全世界分布广泛，几乎包含了所有疫苗株病毒，B型1983首先在非洲分离到，C型70年代曾在美国分离出，以后则在欧洲流行，近年来在高免疫率地区中造成几次暴发流行。D₁型于1974年在英国首先发现，其后D₃～D₅型在亚洲流行，我国台湾也分离到D₃型，在南非、美洲近年来有D₃，D₆型流行。E型1971在美国发现，德国也有，现已不再流行。F型1979于西班牙SSPE患者中发现，G型1983于美国发现。1998年我国首次报道麻疹野毒株分子流行病学情况，证实1993、1994年分离到H型，湖南、山东、河北、北京、海南、安徽等地分离到了H₁型，后在越南分离到H₂型。上述麻疹野毒株的分子流行病学研究有利于找到麻疹病毒发生变异的因素；鉴定变异毒株及其起源地，流行途径等，对改进现有麻疹疫苗，更好更快地达到消除麻疹的世界目标十分重要。

发病机制：

    1.发病机制  通过动物实验和志愿者的试感染，对无并发症的麻疹病毒感染过程有比较完整的了解。麻疹病毒随患者喷射的飞沫小滴侵犯易感者的鼻咽部和呼吸道其他部位或眼结合膜进入人体，病毒在上皮细胞内生长繁殖，引起感染。发病过程参见表1。

    受感染后第1～2天病毒在入侵的局部病灶黏膜细胞中迅速繁殖，并侵入局部淋巴组织，进入白细胞，并引起第一次病毒血症(1～3天)。病毒随血循环由单核白细胞携带，散播到肝、脾、骨髓、淋巴结等网状内皮组织及其他脏器的淋巴组织中大量繁殖扩散，第3～7天时发生第二次大量的病毒血症。血液中受病毒侵犯的主要为单核白细胞，病毒在T细胞、B细胞中也都繁殖良好。机体的上皮细胞和内皮细胞都可受病毒感染，引起炎症和坏死。受感染的组织广泛，包括肝、脾、胸腺、淋巴结、皮肤、眼结合膜，整个呼吸系统从上呼吸道直到肺部等，此时临床症状达高峰(前驱期)。随呼吸道卡他症状出现1～3天后，口腔黏膜出现科氏斑(Koplik’spots)，继而皮肤发生斑丘疹。此时麻疹病毒在入侵细胞内增生，破坏细胞，引起炎症，导致临床症状明显(第11～14天)，症状也可由于炎症产物引发过敏所致。对皮疹和科氏斑的发生机制一般有三种解释：①病毒直接损害黏膜皮肤的血管内皮细胞；②皮肤血管内皮细胞中病毒抗原与机体抗体发生作用，激活不同反应引起皮肤损害；③皮肤血管内皮细胞中T细胞诱导病毒抗原发生迟发超敏反应。临床上T细胞缺陷者感染麻疹病毒后常不出现皮疹，而无丙种球蛋白血症患者感染麻疹病毒后则照样出疹。第15～17天时各脏器、血液内的麻疹病毒量随体内特异性抗体的上升而迅速下降，直至消失，基本进入恢复期。

    2.病理变化  当麻疹病毒侵犯各类组织和细胞时，主要引起炎症，有广泛单核细胞浸润和细胞坏死、融合形成多核巨细胞，此种巨细胞大小不等，形状不一，可含100个以上的细胞核，胞质内及胞核内均可见到嗜酸性包涵体，也可见到聚合的病毒衣壳体，尤以胞质内为多。在单核巨噬细胞系统中见到的多核巨细胞称为华-佛巨细胞(Warthin-Finkeldey cell)，广泛存在于咽部淋巴组织、扁桃体、支气管旁及肠系膜淋巴结、阑尾及肠壁淋巴组织中；在呼吸道和肠道黏膜、皮肤上皮表层等组织找到的融合多核巨细胞称之为上皮巨细胞。呼吸道卡他症状明显时，呼吸道上皮巨细胞常从表面脱落，可在呼吸道分泌物中找到，有一定诊断意义。

    麻疹皮疹病理活检中可找到典型的上皮巨细胞，皮肤上皮细胞肿胀，空泡变性，出现坏死，继而角化脱屑。皮疹真皮层毛细血管内皮细胞肿胀、增生，伴淋巴细胞和组织细胞浸润，血管扩张，也曾在皮疹处找到病毒抗原。科氏斑病变与皮疹相仿，可坏死成小溃疡，大多为病毒血症结果，而非原发病灶。

    单纯麻疹过程中，病理损伤以呼吸系统、淋巴组织及黏膜皮肤为主。整个呼吸系统病变较显著，黏膜有充血水肿、单核细胞浸润，甚至黏膜坏死，形成溃疡。肺部发生间质性肺炎，以多核巨细胞病变为主，称麻疹巨细胞肺炎(Hacht巨细胞肺炎)，尤多见于免疫功能低下的患者。当并发细菌感染时，则可有肺实质化脓性炎症。在肠壁和小肠阑尾的淋巴细胞中可见含包涵体的多核巨细胞和炎症改变，麻疹脑炎患者的脑和脊髓可呈现肿胀充血，可见散在出血灶，血管周围渗血及淋巴细胞浸润，后期可见中枢神经系统广泛的脱髓鞘病变。

    3.免疫反应

    (1)特异抗体的升降：麻疹病毒自然感染后4～10天血凝抑制抗体和中和抗体就在血液中开始上升，而于4～6周达高峰，1年后下降到1/4，但几乎终身保存一定水平，如不再接触麻疹病毒，15年后抗体水平可降至1/16，仍有一定免疫力。补体结合抗体出现较晚，持续时间也短。原发感染后产生的抗体基本都存在于IgM和IgG中，IgM抗体在发热后2～3天即可在血液中检查到，迅速上升，约10天达高峰，其水平可达1∶10万，30～60天后逐渐下降消失，阳性表示近期感染。IgG抗体可与IgM同时或稍晚出现，25～30天达高峰，以后抗体水平渐渐下降，6个月内降至1/4～1/2，以后下降缓慢，维持在低水平，阳性常表示以往感染，在呼吸道局部还可检出sIgA分泌增高。一般在出疹后几天IgG抗体就可高达1∶10万、血凝抑制抗体≥1∶512。患麻疹后能长期保存抗麻疹病毒的免疫力，其机制至今尚不十分清楚，有人认为与患病后曾反复再接触麻疹病毒有关。再接触麻疹病毒后往往不发生明显症状而呈隐性感染，但体内抗体滴度可再次上升，增强特异免疫力。此外，认为对麻疹病毒产生的细胞免疫在预防麻疹再感染中发挥重要作用，即使在抗体水平下降到最低时也能保护机体不发生再感染。从麻疹病毒分子生物学分析中观察到病毒各种基因编码的结构蛋白在感染机体后都可引起各自相应的抗体，其消长动态也各不相同。如抗N、P蛋白抗体在麻疹出疹时就能查到，且滴度上升很迅速，不久即达高水平。抗H蛋白抗体能阻止病毒吸附于敏感的宿主细胞，在皮疹出现时也已可检出，2～3周内滴度明显上升。抗F蛋白抗体能阻止病毒在细胞间扩散，其血液中抗体滴度始终稳定在较低水平，H血凝抑制抗体和F血溶抑制抗体都在中和病毒时起作用，是防止再感染的主要抗体，后者比前者更重要。M膜蛋白抗体在疾病初期3周内只能有50%患者呈阳性，抗体水平也较低。

    (2)特异的细胞免疫反应：麻疹病毒感染可引起宿主细胞免疫反应，使T细胞致敏，可出现对麻疹病毒特异的I和Ⅱ类具有细胞毒的T细胞，可引起细胞病变，释放淋巴细胞活性因子，导致单核细胞浸润，多核巨细胞形成和受侵细胞的坏死，同时也使病毒感染终止。麻疹感染过程中，CD₈^＋和CD₄^＋T细胞被激活，参与清除病毒和导致出疹的过程。

    (3)干扰素的作用：感染麻疹病毒或接种麻疹活疫苗后6～11天时可在血清中出现干扰素水平上升，持续30天后消失，此种由麻疹病毒引起的干扰素具有保护作用。

    (4)麻疹的恢复和抗再感染麻疹病毒感染的恢复主要依靠细胞免疫、特异抗体和干扰素的产生，三者同时在疾病早、中、晚期发生复杂的互动作用。单纯免疫球蛋白缺乏者如得麻疹，其疾病过程仍如一般正常人，病愈后也未出现重复感染；而细胞免疫低下者患麻疹即使采用大剂量免疫球蛋白治疗，其麻疹病程常较严重、迁延不愈，常因而致死。故认为在麻疹恢复过程中细胞免疫所起的作用可能比体液免疫更为重要，然而在预防麻疹感染中血清抗体却起着重要作用，被动免疫的防病机制即在于此。因此，对麻疹病毒的免疫应答应该是机体综合的免疫功能。

    (5)非特异免疫反应：麻疹过程中尚伴有其他非特异免疫反应：如急性期中性粒细胞移动能力减弱，白细胞(包括中性粒细胞和淋巴细胞)总数下降，血小板减少。补体系统也受抑制，C3，C4，C1q及C5下降，淋巴细胞转化反应受抑，T细胞和B细胞均减少。血清免疫球蛋白IgA下降、IgM上升，而IgG改变不多。皮肤迟发性超敏反应在自然感染和疫苗接种后都可减弱，这可能与麻疹时细胞免疫反应有关，常由抑制性细胞因子白细胞介素-4的上升引起。由于麻疹病毒感染过程中机体各种免疫反应明显下降，因而使患者原有的湿疹、哮喘症、肾病综合征等疾病暂时得到缓解，但患者却容易出现肺部继发感染，原有结核病灶可出现恶化，结核菌素反应原先呈阳性者，麻疹时或其后可暂时转阴性，伤口愈合也往往迟缓等不良后果。

临床表现：

    1.典型麻疹

    (1)潜伏期：一般为10天±2天(6～21天)，感染严重或经输血获得感染者潜伏期可短至6天，接受过免疫制剂(全血、血清、免疫球蛋白等)或曾接种过麻疹疫苗而发病时，则潜伏期可延长至3～4周。在潜伏期末1～2天已可从上呼吸道分泌物中排出麻疹病毒。有些患者于接触麻疹患者数小时后，可出现暂时性轻度上呼吸道症状及低热，甚至有一过性皮疹，但甚罕见。麻疹典型病程可划分为三个阶段：前驱期、出疹期和恢复期(图1)。

    (2)前驱期：一般持续3～5天，体弱及重症可延长至7～8天，而曾接种过麻疹疫苗或有被动免疫力者则可短至1天。此期临床上主要表现为上呼吸道(包括眼结合膜)炎症的卡他症状。有发热、咳嗽、流鼻涕、流眼泪、畏光等，伴有不同程度的全身不适。发热常日低夜高，逐日升高，可达39～40℃，婴幼儿可发生高热惊厥，年长儿或成人常诉头痛、头昏、乏力、嗜睡。咳嗽渐加重，多半为干咳，因上呼吸道黏膜炎症常下延至喉部、气管、支气管，咳嗽往往带嘶哑声，年幼儿甚至出现呼吸急促和困难。常伴胃纳减退，甚至呕吐、腹泻等胃肠道症状。体格检查可见口腔及咽部黏膜充血明显，发病后2～3天可在第一磨牙对面的颊黏膜上出现科氏斑，为麻疹前驱期的特征性体征，有麻疹早期诊断价值。此种细小口腔内疹，呈白色，为0.5～1mm针尖大小，散在于鲜红湿润的颊黏膜上。初起时仅几个，很快增多，且可融合，扩散至整个颊黏膜，以及口唇内侧、牙龈等处，也偶见于眼睑结合膜上，极少发生于硬、软腭。斑点数目少时易在日光下见到细小白点，周围红晕，数目众多时可融合成片，仅见充血的颊黏膜上有细盐样突起颗粒。科氏斑一般维持2～3天，迅速消失，有时在出疹后1～2天还可见到。个别患者在前驱期开始时见到颈、胸、腹部出现风疹样或猩红热样或荨麻疹样皮疹，数小时内就消退，称为前驱疹。有时在腭垂(又称悬雍垂)、扁桃体、咽后壁、软腭处可发现棕红色斑点，出疹期初迅速隐去。

    (3)出疹期：起病后3～5天当呼吸道卡他症状及发热达高峰时开始出现皮疹，常在见到科氏斑后1～2天。首先从耳后发际出现淡红色斑丘疹，渐及头部前额、脸面、颈部，自上而下扩展至胸、腹、背，最后达四肢，直至手心脚底，2～3天就波及全身。皮疹以斑丘疹为主，开始时颜色鲜红，压之退色，大小不等，平均直径2～5mm，分布稀疏分明，至出疹高峰时皮疹数目增多，聚集融合成片，色泽也渐转暗，但疹间皮肤仍属正常，偶见小疱疹或细小出血性皮疹。病情严重时，尤其伴有心肺衰竭时，皮疹颜色可突然转暗，并快速隐退。随出疹达到高峰全身中毒症状加重，体温进一步升高，可达40℃以上，精神委靡、嗜睡倦怠，或终日烦躁不安，咳嗽加重有痰、唇舌干燥、咽极度充血、眼睑浮肿，分泌物多。颈部淋巴结及肝脾肿大，肺部常闻干、湿啰音。胸部X线检查，可见纵隔淋巴结增大，肺纹理增粗。普种疫苗前年代成人较少患野毒株麻疹病毒引起的自然感染，出疹期中毒症状成人常比小儿为重，皮疹也都密集，但并发细菌感染似较婴幼儿为少。

    (4)恢复期：在单纯麻疹患者，当皮疹和中毒症状发展到高峰后，体温常于12～24h内较快下降，随之患者精神好转，呼吸道症状减轻，但咳嗽常可延续较久，食欲大大好转。一般体温下降后2～3天皮疹按出疹顺序依次消退，留下浅棕色色素沉着斑，伴糠麸样细小脱屑，以躯干为多，2～3周内退尽。若无并发症，单纯麻疹自起病至疹退一般病程为10～14天。

    2.非典型麻疹  根据麻疹病毒基因差异、毒力强弱，进入人体数量多少，以及患者年龄大小、健康状况、营养优劣、免疫力的高低等，麻疹的临床发展过程除大多为典型麻疹外，在部分病例尚可呈现以下非典型表现。

    (1)重型麻疹：大多由于患者体质弱，有其他疾病，营养不良、免疫力低下或伴有继发性细菌感染等，使麻疹病情加重，如中毒性麻疹，因麻疹病毒感染严重，起病不久即出现高热40℃以上，伴有严重中毒症状，往往神志不清，反复惊厥，呼吸急促，唇指发绀，脉搏细速，皮疹密集，呈暗红色，融合成片。皮疹可呈出血性，形成紫斑，甚至伴发内脏出血、呕血、咯血、便血等(出血性麻疹)，有时皮疹呈疱疹样可融合成大疱(疱疹样麻疹)。有些年幼体弱小儿麻疹皮疹疏淡，未能出透，未及手足心，或皮疹突然隐没，体温下降低于常温，面色苍白或青灰色(中医称白面痧)，四肢厥冷，大多因心功能不全或循环衰竭引起(休克性麻疹)，心率快速、脉搏细弱，呼吸不规则或困难。并发重症细菌性(金黄色葡萄球菌)肺炎或其他病毒性肺炎(腺病毒性肺炎)等也常属重症，常发生心力衰竭，病情重危，病死率高。

    (2)轻型麻疹：大多因体内对麻疹病毒有一定的免疫力所致，如6个月前婴儿尚留有来自母体的被动免疫抗体，或近期注射被动免疫制剂，或以往曾接种过麻疹疫苗，以及第二次感染发病者，都可表现为轻症。轻型麻疹潜伏期可延长至3～4周，发病轻，前驱期短而不明显，呼吸道卡他症状较轻，科氏斑不典型或不出现，全身症状轻微，不发热或仅有低中度热。皮疹稀疏色淡，病程较短，很少并发症，但病后所获免疫力，特异抗体上升滴度与患典型麻疹者基本相同。现已证实麻疹也有不少隐性感染或无皮疹型麻疹，只能依据病后血清特异抗体增加来证实。

    (3)异型麻疹：主要发生在以往接种过麻疹灭活疫苗者，当接种4～6年后再接触麻疹急性期患者，就可引起异型麻疹。潜伏期为7～14天，前驱期可突发高热，达39℃以上，伴头痛、肌痛、腹痛、乏力等，而上呼吸道卡他症状不明显，可有干咳，多半无流鼻涕、眼泪、眼结合膜炎等。多数患者无典型科氏斑。起病后2～3天出现皮疹，从四肢远端腕部、踝部开始，向心性扩散到达四肢近端及躯干，以下身为多，很少扩散到乳头线以上部位，偶见于头面部。皮疹一般呈黄红色斑丘疹，有时呈2～3mm大小的小疱疹，有痒感，消退时不结痂，皮疹偶呈瘀点、瘀斑或荨麻疹样，常伴四肢水肿。呼吸道症状虽不严重，但肺部有时可闻啰音。X线检查可见肺门淋巴结肿大及肺部片状阴影。此种肺炎可反复延续1～2年。有些患者可表现为肝、脾肿大、肢体麻木、无力和瘫痪，也可临床上不出现明显皮疹，而有其他脏器病变症状。本病最重要的诊断依据为恢复期麻疹血凝抑制抗体及补体结合抗体滴度急剧上升。有报告异型麻疹患者都未找到致病的麻疹病毒，流行病学资料也指出本病无传染性。

    本病发病机制目前认为是在宿主部分免疫的基础上产生对麻疹病毒超敏反应所引起。有研究指出灭活麻疹疫苗缺乏F蛋白抗原(灭活疫苗采用的甲醛破坏了F蛋白)，故不能在人体中诱导抗F蛋白抗体，致使接受灭活疫苗者缺乏阻止麻疹病毒入侵和在宿主细胞内扩散的功能，而只产生H蛋白血凝抑制抗体(HI)。接种灭活疫苗数年后HI抗体逐渐下降，当再度接触麻疹病毒时HI抗体在早期就迅速上升，10天即可高达1∶1280，但因缺乏F抗体不能阻止病毒在细胞间传播，而引起异型麻疹。

    (4)孕妇和新生儿麻疹：易感孕妇患麻疹病情相对较重，有报告54%因原发麻疹肺炎及其他呼吸道并发症住院。孕妇患麻疹虽不像患风疹易使胎儿发生畸变，但常在妊娠早期引起死胎、稍晚可引起自然流产或死产和早产。患麻疹的孕妇分娩前可经胎盘将病毒传给胎儿，使刚出生的新生儿也可发生麻疹，病情轻重不等，但往往无明显前驱症状而发疹较多。故主张给患麻疹母亲所产的新生儿在出生后就采用被动免疫，注射特异的免疫球蛋白。

    胎儿可经胎盘获得来自孕母的麻疹抗体，取得被动免疫力。自20世纪60年代中期国际上广泛采用麻疹疫苗后，育龄妇女由于对麻疹病毒的免疫力大多来自疫苗所诱导，其麻疹保护抗体的滴度大多低于患自然麻疹后获得的抗体滴度，怀孕后通过胎盘传递给胎儿的抗体也少，出生后婴儿麻疹抗体滴度很快下降至保护水平之下，故新生儿和小婴儿麻疹患病率较普种疫苗前有所上升，一般病情不重。

    (5)免疫低下者患麻疹：无论患先天性免疫缺陷或继发性免疫低下(如肿瘤患者、肾上腺皮质激素治疗者、营养不良免疫力衰弱等)，若发生麻疹常患重症，病死率也较高，有报告肿瘤患者的麻疹常不出现皮疹，而一半以上可发生麻疹巨细胞肺炎，并容易并发脑炎。临床不易得出确切麻疹诊断，只能依靠从受感染组织中找到麻疹病毒抗原。以往未患过麻疹的免疫低下者，特别是细胞免疫低下者，如遇到感染期麻疹患者，应采用特异免疫球蛋白进行足量被动免疫，越早越好，以预防发生麻疹或至少减轻病情，即使已接受过麻疹疫苗者也应如此。

鉴别诊断：麻疹应与常见出疹性疾病相鉴别，分别叙述如下：

    1.风疹  重点应与轻型麻疹相鉴别。风疹特点为：多见于幼儿及学龄前期小儿，成人少见。前驱期短而症状轻，无热或低热，轻咳、流鼻涕，较少发生眼结膜炎，无科氏斑。起病1～2天后即出疹，迅速见于全身。皮疹为稀疏色淡斑、丘疹，1～2天内即消退，不脱屑、不留痕。同时耳后、枕后、颈部淋巴结肿大。很少并发症，预后好。测血清特异抗体可助鉴别。

    2.幼儿急疹  多见于婴幼儿，1岁以内为主。骤起高热，持续3～5天，而突然下降，可伴发高热惊厥，呼吸道卡他症状不明显。热退时或热退后出现皮疹，呈散在玫瑰色斑丘疹，以躯干为多，1～2天即自动消退，疹退后一般不脱屑或留有色素沉着。发热时外周血白细胞总数下降，淋巴细胞相对增多。

    3.猩红热  前驱期发热咽痛明显。1～2天后全身出现针头大小红疹，疹间皮肤充血，呈现一片猩红，压之退色。疹退后可发生大片脱皮，血液白细胞总数及中性粒细胞增高显著。

    4.肠道病毒感染  柯萨奇病毒及埃可病毒等肠道病毒感染时常伴发各种类型皮疹。多发生于夏秋季。出疹前常有呼吸道症状，发热、咳嗽、腹泻等，偶见黏膜斑，常伴全身淋巴结肿大，继而出疹，也有热退方出疹者。皮疹多样，大多为斑丘疹，也可为小疱疹、荨麻疹样。皮疹消退后不脱屑、不留痕。外周血象无特殊变化，或可有白细胞轻度增加。

    5.其他  如败血症、斑疹伤寒、药物过敏、过敏性皮疹、川崎病(黏膜皮肤淋巴结综合征)等亦须与麻疹鉴别。根据流行病学、临床表现、皮疹特点和实验室检查可加以区分。

治疗：至今尚无特殊抗麻疹病毒药物，因此治疗麻疹重点在加强护理、优化环境、对症处理和预防并发症、祖国医学对治疗麻疹有丰富经验，应中西医结合处理麻疹患者。

    1.一般处理及对症治疗  患者应在家或送医院隔离治疗至少至出疹后5天，如并发肺炎应再延长隔离5～10天，最好单间隔离，不与有呼吸道感染者接触，专人护理更为恰当。居室应保持空气新鲜、晒到日光、整洁温暖、湿度适宜，但患者不宜直接吹风或过分闷热。应卧床休息至体温正常、皮疹消退。衣着被褥不可过多，以防高热惊厥或出汗过多发生虚脱。口腔、鼻、眼及皮肤应保持清洁，可用生理盐水或温开水每天至少清洗口、鼻、眼2次。多喝温开水或果汁补充水分，饮食宜富营养易消化，清淡为好，但不可忌荤忌油，恢复期食欲增加时可每天加一餐，以促进康复，特别要补充维生素A以提高免疫力，可口服20万U/次，或10万U/d，分2次。已证实患麻疹时给予足量维生素A可大大改善其预后。重视对症治疗，高热时可给小剂量退热剂或头部冷敷，剧咳和烦躁不安者可试用少量镇静剂。为减轻中毒症状，特别对体弱多病者可在早期给予人血丙种球蛋白制剂0.2～0.6ml/kg体重，肌内注射，1次/d，共2次或3次。

    2.中医中药治疗  中医认为麻疹系热毒蕴于肺脾二经所致，治则为初热期应驱邪外出，宜辛凉透表，可用宣毒发表汤或升麻葛根汤加减，外用透疹药以促疹出，用生麻黄、芫荽子、西河柳、紫浮萍各15g，置锅内煮沸，以其热气蒸熏患者，待药汁稍冷后可用其擦洗面颈、四肢等，以助透疹，须注意保暖和防止烫伤。见形期(出疹期)治疗宜清热、解毒透疹，除继续外用透疹药蒸洗外，可内服清热透表汤，热症重者可用三黄石膏汤或犀角地黄汤。体虚、面白、肢冷者宜用人参败毒饮或补中益气汤。收没期(恢复期)热降疹收时宜养阴清热，可服沙参麦冬汤或竹叶石膏汤加减。

    3.并发症的治疗

    (1)肺炎：治疗同一般肺炎，疑细菌感染时应选用1～2种抗菌药物治疗，中毒症状严重者可短程肾上腺皮质激素治疗，症状好转即减量停药。缺氧者供氧，进食少可静脉补液，总量及钠盐不宜过多，速度宜慢，以免增加心脏负担。体弱、病重迁延不愈者可多次少量输血或血浆，中药可用麻杏石甘汤加减。

    (2)喉炎：室内湿度宜增高，并蒸气吸入，2次/d或3次/d，呼吸道梗阻缺氧者供氧，可选用抗生素及地塞米松静脉滴注，烦躁者采用针灸及镇静剂有一定帮助，喉梗阻明显者尽早考虑气管插管或切开。

    (3)心血管功能不全：应及时应用快速洋地黄类药物如毒毛花苷K等缓慢静脉注射，同时服用呋塞米(速尿)等利尿剂，可缓解病情。有外周循环衰竭者应按感染性休克处理。

    (4)脑炎：处理基本同乙型脑炎，重点采用对症治疗，高热者设法降温，惊厥者止惊，昏迷、瘫痪者加强护理，防止褥疮等。亚急性硬化性全脑炎至今尚无特殊治疗方法。

预后：麻疹预后与患者年龄大小、体质强弱、有无接种过麻疹疫苗，原先有无其他疾病和病程中有无并发症等有关。在医疗卫生条件较差的地区麻疹大流行时病死率可高达10%～20%。自广泛接种麻疹疫苗后，不仅麻疹发病率大大下降，病死率也快速降低，达1%以下。死亡者中婴幼儿占80%，尤其是体弱、营养差、多病及免疫力低下者预后差，患重症麻疹或并发肺炎(特别是巨细胞肺炎)、急性喉炎、脑炎和心功能不全者预后更为严重。

预防：接种麻疹疫苗提高易感者的特殊免疫力是预防麻疹的关键性措施，但一旦出现麻疹患者，应立即采取各种综合措施防止麻疹的传播和流行。联合国WHO提出于2005年在世界上大部分地区消除麻疹的目标，尚需国际通力协作方能达到。

    1.自动免疫  易感人群的计划免疫国际上从20世纪60年代初就开始研究麻疹疫苗用以预防麻疹。灭活疫苗和活疫苗从1963年起已在各国试用，欧洲采用灭活疫苗较多，但自从发现在接种灭活疫苗可发生异型麻疹之后，美国已于1967年起停用灭活疫苗。目前大多数国家都普种麻疹活疫苗以预防麻疹。我国自1958年分离出本地麻疹病毒后，就进行培养传代，并于1965年制成麻疹减毒活疫苗，随即在全国推广应用，使麻疹发病率迅速下降，流行地区缩小，至21世纪初已有不少地区多年未见麻疹流行，甚至已数年未分离到本地麻疹病毒野毒株。麻疹减毒活疫苗系在组织细胞(如鸡胚细胞)中连续传代后获得的高度减毒的麻疹病毒株所制备的，95%以上的接种者可产生对麻疹的自动免疫力。我国所采用的麻疹病毒株有长47、沪191等，一般采用的最小免疫成功剂量为10～15TCID₅₀(半数组织培养感染量)。减毒活疫苗应保存在8～10℃的阴暗处，防止受高温和光照的灭活影响，以免接种遭到失败。

    (1)接种对象：目前我国初次免疫接种对象主要为8个月以上未患过麻疹的小儿，凡未患过麻疹的儿童或成人易感者都可接种。由于出生时婴儿带有母传被动免疫抗体，出生后6～8个月逐渐下降而消失，此种被动抗体可将疫苗病毒中和，使免疫失败或成功率降低。国际上一般主张在小儿15个月时接种，因此时免疫成功率较高。据认为在12个月以下接种疫苗者，所产生的免疫力往往不足和不能持久。自普种疫苗后育龄妇女的麻疹抗体大多得自幼年时疫苗接种而非得自患过麻疹。此种疫苗抗体水平较低，传至胎儿的更为不足，故近年来新生儿和小婴儿因被动免疫力差，当接触麻疹病毒时发病不少。故如当地有麻疹流行，疫苗接种年龄可适当提前至5个月之前，但主张15个月时再补种1次，重复接种麻疹疫苗无不良反应，如今国际上已普遍要求1～2岁前初次接种者，必须于入幼儿园、入小学或中学时复种1次，使已降低的免疫力再次上升，以保证不再感染麻疹病毒。由于接种麻疹疫苗后产生免疫力的时间约7天，与自然麻疹的潜伏期相接近，故当易感者接触麻疹患者后2天内如立刻接种麻疹疫苗，仍有可能预防发病，若于接触2天后注射疫苗则防病可能性极少，但可减轻症状和减少并发症。故在麻疹流行时及早为易感者，尤其是体弱、年幼、有病者广泛紧急接种疫苗，可望控制流行。有报告当80%易感者已接种疫苗后，流行可在半个月后终止。

    (2)接种方法及注意点：应在一般麻疹流行季节前1个月完成易感者的接种。常在上臂外侧三角肌附着处一次皮下注射0.2ml麻疹疫苗，不同年龄儿童与成人剂量相同，也有采用无针注射或较大儿童集体气雾免疫法，成功率可达90%～100%。有认为数种疫苗联合接种[如麻疹-腮腺炎-风疹(MMR)三联疫苗]效果好。有发热、传染病或感染性疾病时应暂缓接种，如结核菌素试验阳性或有活动性结核病灶，应先治疗后再考虑接种，凡1个月内注射过其他病毒疫苗，或8周内接受过输血、血制品或其他被动免疫制剂均应推迟接种至少1个月，以防影响疫苗成功率。麻疹活疫苗对孕妇、过敏体质(如对鸡蛋过敏者)以及免疫功能缺陷或低下者(无论先天或继发如肿瘤、白血病，肾功能不全接受肾脏透析或肾移植，HIV感染，应用过免疫抑制剂和放射治疗等)均属禁忌。暂缓接种疫苗者，过后必须抓紧补种。

    (3)接种反应：无论全身或局部反应均甚轻微，少数接种者(5%～10%)可在5～14天后有低热，1～2天即退，可伴短暂稀疏色淡皮疹和全身乏力，极少发生并发症。有报告接种30天内发生脑炎、肝脑综合征、吉兰-巴雷(Guillain-Barre)综合征等，估计约100万次疫苗接种中才出现1例，发生率低于未接种者的自然发病率，似与疫苗接种无关。

    (4)接种效果：接种麻疹疫苗后抗体都有上升。如血凝抑制抗体的阳转率可达98%。接种后最早于12天血液中出现相应抗体。1个月时达高峰，滴度在1∶16～1∶128，2个月后渐下降，仍维持在一定低水平，部分儿童在接种后4～6年全部消失，故接种1次疫苗不能获得终身免疫，应适时复种，尤其对初种年龄在1岁以下者以及接种过程不完善等都可影响免疫力和持久性，如疫苗保存不妥，接种时有其他感染，曾于不久前用过免疫制剂等。在初种后一定时候再复种1次实属必要。

    2.被动免疫  在麻疹流行期间、体弱、患病、年幼的易感者接触麻疹患者应即采用被动免疫制剂注射(未患过麻疹或从未接种过麻疹疫苗者的血液制品一般无效)，以达到预防麻疹或减轻症状目的。接触麻疹后5天内采用足量被动免疫制剂，可达到不患麻疹的效果，5天后注射则只能起到减轻症状的作用。各种被动免疫制剂的参考剂量见表2，目前大多采用人血丙种球蛋白，极少采用成人血清或全血。免疫作用可维持3～8周，3周后如再次接触麻疹患者应再注射。麻疹被动免疫制剂的应用注射(表2)。

    3.其他综合性预防措施  当地发生麻疹，以往又未严格实行疫苗普种，则应向社区人群大力宣传防治麻疹常识，组织医务人员对易感者，特别是年幼、体弱、有病者进行有计划的应急接种疫苗，并密切注视疫情发展。对麻疹患者做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗、早报告，医药送上门，患者不出门，严格防止麻疹散播而引发第二代患者，及早控制疫情。患者应进行呼吸道隔离，住过的房间应开窗通风30min以上。接触过患者的人员应彻底肥皂流水洗手，更换外衣或至少在室外通风处停留20min以上，方能接触易感者。近日有麻疹接触史的易感者应检疫3周，并根据年龄、健康状况及接触时间，进行自动免疫或被动免疫，接受免疫制剂者检疫期应延长到4周。易感者集中的托幼机构和学校必要时进行分区隔离。

    4.全世界消除麻疹的前景  2001年联合国世界卫生组织(WHO)、联合国国际儿童紧急救援基金会(UNICEF)协同美国疾病控制中心(CDC)和全球有关专家制订了2001～2005年全球麻疹规划，其目标为：①到2005年全球麻疹每年死亡数减少一半；②在已建立消除麻疹目标的地区内消除本土麻疹，如美洲区为2000年(已接近达到)，欧洲区为2007年，东地中海区为2010年；③2005年举办1次全球评议会，评价全球消灭麻疹的可行性。同时还提出了降低麻疹死亡率的四个补充策略：①所有儿童于9月龄或稍后接种第1剂麻疹疫苗；②通过免疫运动或常规免疫，保证所有儿童有第2次麻疹疫苗免疫机会；③建立有效系统，监测疫苗免疫覆盖率和麻疹病例，覆盖率达90%以上，接种应安全和高质量，④改善麻疹患者的管理，包括及早补充维生素A。